Tecnologias de Informação e o Hospital Moderno

A evolução da informática nos últimos 25 ou 30 anos, partiu de grandes para pequenos sistemas, e de sistemas localizados e centralizados para sistemas distribuídos. Na década de 70, 80, surgiram os computadores de grande porte. E no Brasil ainda hoje muitos hospitais continuam a usá-los. São sistemas centralizados com um computador de grande porte e muitos terminais ligados em uma disposição em “estrela”, ou seja, um computador central e terminais localizados dentro da organização clínica, hospital etc., em vários setores do hospital, e um único lugar onde são armazenadas todas as informações, todos os dados médicos, como registros médicos, agendamento, censo de leitos, materiais, contas-correntes etc. Essa concepção, que surgiu na década de 70, com os computadores de grande porte multiusuário, cedeu lugar para três tendências principais. Hoje nós as conhecemos por três palavras em inglês que não são traduzidas: rightsizing, downsizing e multimedia. 

O rightsizing significa que hoje se pode escolher o tamanho do computador mais adequado para sua organização. Antigamente, não havia muita escolha - você era obrigado a comprar um computador grande e contratar uma equipe cara, mesmo se o seu hospital fosse pequeno. Hoje isso não é mais necessário, graças à disponibilidade de computadores de pequeno porte, mas de grande capacidade, e com o surgimento das redes de computadores, tornou-se possível uma escolha mais adequada em termos financeiros e técnicos para sua organização clínica. 

Isso se traduziu na segunda palavra, que é o downsizing, que significa uma redução geral de preço, do tamanho físico, e até mesmo da capacidade de alguns sistemas, que normalmente eram muitos grandes. Hoje pode-se reduzir o tamanho dos computadores, espalhando-os pela organização, principalmente por terminais baseados em microcomputadores. Houve uma tendência geral então de diminuição do tamanho da informática na organização até mesmo do ponto de vista de pessoal. 

E a terceira tendência, a multimedia, mais recente, é a possibilidade de integrar-se, num sistema clínico, não somente o texto, que sempre foi a principal fonte de informação dentro de um sistema de informação clínica, mas também as informações não textuais, como, por exemplo, imagem, estática, vídeo, som, sinais biológicos e assim por diante. Isso se traduz em uma nova e revolucionária concepção para os sistemas hospitalares: a intranet, da qual trataremos adiante  A integração em uma única máquina de todas essas fontes de informação de diferentes formatos é o que nós chamamos de multimídia. Essa é a tendência mais recente, inclusive ainda em andamento na maior parte dos países mais avançados. 

Sistemas Distribuídos

Só para dar um exemplo. No ambulatório de cardiologia há muitos dados que só interessam à cardiologia, assim como há outros dados que interessam ao hospital como um todo. Também será necessário o acesso a um cadastro central de pacientes, o SAME. Através dessa solução distribuída, é possível hoje implementar de forma elegante e fácil esses tipos de solução. Todos os hospitais grandes que tinham sistemas centralizados estão partindo para essa solução. Só para dar uma idéia, um dos maiores hospitais da cidade de Boston, o Women’s Hospital, que tem cerca de mil leitos, passou por um processo de downsizing em que foram reduzidos cerca de 20 computadores de grande porte e dois mil terminais para redes locais, com cerca de 120 servidores e apenas microcomputadores. Esse processo foi concluído com sucesso, e hoje eles passaram para a fase seguinte dessa tendência, que vou mostrar logo em seguida, chamada point of care, ou ponto de assistência. 

O que comandou a revolução do downsizing foi o surgimento das estações de trabalho, workstations, que utilizam uma tecnologia de alta velocidade, alta capacidade gráfica, e que substituem hoje perfeitamente os computadores principais ou mainframes de antigamente. Essas máquinas têm caído de preço verticalmente - no início, custavam algo em torno de 100 mil dólares, e hoje pode-se encontrar workstations bastante razoáveis para comandar um hospital inteiro por 7 ou 8 mil dólares. Isso fez com que a maior parte das organizações clínicas se sentissem encorajadas a partir para soluções informatizadas. 

Dentro do universo da informatização do hospital, uma tendência muito interessante que ocorre no mundo todo é a possibilidade de se conectar todos os equipamentos, ou quase todos os equipamentos modernos que existem dentro do hospital, à própria rede de informática do hospital. Hoje, a maior parte dos equipamentos vendidos já têm uma interface ou uma placa de rede. Então, por exemplo, hoje, em um laboratório clínico, um analisador bioquímico do sangue, que faz cerca de 300 análises por hora, já tem um computador embutido que pode ser ligado à rede do hospital, de forma que se elimina o intermediário de digitação dos resultados do laboratório, entrando diretamente o exame para a ficha do paciente. 

Imagens na Rede

 
Estação PACS hospitalar para visualização de imagens 

Esses sistemas PACS foram pouco adotados pouco nos últimos anos, porque eram muito caros - um típico sistema PACS da Siemens custava em torno de um milhão e meio de dólares. A maior parte dos hospitais não tinha poder de investimento para isso, mas, como veremos em seguida, hoje em dia, com o desenvolvimento das chamadas intranets - ou Internets próprias dentro do hospital - é possível implementar-se um sistema de transmissão de imagens, um mini-PACS, a um custo muito barato, sem o investimento grande que se teria para um sistema dedicado. 

A disponibilidade de discos óticos de alta capacidade a um preço bastante acessível hoje em dia, como é o caso do disco magneto-óptico, onde cabem mais ou menos 1 Gb de informações, um milhão de caracteres, ou os próprios gravadores de CD ROM, que estão disponíveis hoje a um preço tão baixo quanto 300 ou 400 dólares nos EUA, podendo-se gravar um CD ROM com 660 Mb de capacidade. Para vocês terem idéia, em um departamento de radiologia de um hospital de tamanho médio, em torno de 200 leitos, que gera cerca de 20 ou 30 mil radiografias por mês, é possível colocar-se todas essas radiografias em um único CD ROM de forma comprimida, a um preço de 10 dólares. Assim você pode ter o seu próprio sistema de gravação ótica a um preço muito baixo. E existem softwares que permitem fazer isso sem grande dificuldade e custo. 

Nos hospitais de grande porte, onde existe uma geração de cerca de um trilhão de bytes por mês em termos de imagem, é necessária uma solução mais cara. Por exemplo, uma tendência mundial é um determinado robô, a chamada juke box, uma máquina que armazena nos discos óticos todas as radiografias e tomografias, ficando permanentemente armazenados todos os exames feitos no hospital, de tal forma que se o médico quiser recuperar algumas dessas informações de imagem, ele dá o número do paciente e a data, e o sistema automaticamente vai lá, um braço-robô pega o disco ótico, coloca na unidade de leitura, e poucos minutos depois o profissional de saúde pode estar vendo aquela imagem. 

Os hospitais que escolheram implantar sistemas desse tipo e dessa complexidade se transformaram em hospitais sem filme - não se gera mais o filme radiográfico, pelo menos para dentro do hospital, para uso intra-hospitalar. Os sistemas são de aquisição já digital, como por radiografia ou tomografia digital, ou ultrassom, gerando as imagens diretamente no disco do sistema da rede hospitalar, e são armazenados permanentemente em juke boxes. 
 

A Estação de Trabalho Médica

 
Estação de trabalho médica, com videoconferência 

Na informática em saúde, dentro de uma organização clínica, a tendência é colocar a geração e uso da informação clínica exatamente onde ela é usada e gerada, que é no ponto de assistência, onde ocorre o contato com o paciente. Por exemplo, no consultório médico, ambulatorial, pode ser na enfermaria. 

Hoje temos um conceito, que está se difundindo no mundo inteiro, o bedsite terminal, ou terminal de beira de leito, ou seja, ao lado de cada um dos leitos de um hospital, existe um terminal de prontidão em cima de uma mesinha, onde a enfermagem e os médicos podem ter acesso não só a todos os dados clínicos do paciente, como também entrar com novos dados quando eles forem gerados. Isso gera o segundo tipo de hospital, o famoso paperless hospital, o hospital sem papel. Essa fase será uma maravilha. Nós vamos certamente demorar um pouco para chegar lá, com a nossa burocracia atual, mas é de qualquer forma um objetivo a ser perseguido. 

Nos EUA, Europa e Japão, e eu até mesmo diria que dentro em breve no Brasil também, o custo do processo é muito pequeno com relação a seus benefícios. O preço desse tipo de terminal já caiu muito - eu visitei um hospital onde o computador custava menos que a mesinha de aço onde ele estava colocado, e custava algumas horas de trabalho da enfermeira. Essa é uma solução inevitável, porque representa uma relação custo-benefício tão extremamente favorável do ponto de vista técnico-financeiro, que não há como não adotá-la. 

Outro problema, que podemos deixar para os debates finais é sobre o aspecto humano: como conseguir fazer os profissionais de saúde usarem o sistema? Como padronizar a nomenclatura, os procedimentos, as fichas? Como treinar e convencer as pessoas a usarem? Esse é o maior problema. Não é um problema técnico - o problema técnico está hoje ao alcance de muitos hospitais, porque a relação custo-benefício, como eu disse, é altamente favorável. 

O sistema pode ser usado en outros pontos de assistência: na sala cirúrgica, onde a monitoração dos pacientes pode ser registrada no computador e preservada para fins legais, para fins médicos e estudos futuros. Na unidade de terapia intensiva, onde cada vez mais o computador está presente ao lado do leito do paciente para uma série de acessos à informação clínica, medicamentos, interação medicamentosa, acesso à ficha do paciente, monitoração dos sinais de dados, e assim por diante, pois é uma área muito intensiva de dados. No próprio leito hospitalar semi-intensivo de recuperação, também há a possibilidade de computadores de beira de leito. No laboratório, onde o paciente não está, mas de forma que se fica em contato com os dados do paciente, que são os exames de sangue, de urina e outros tipos, que podem ser informatizados. 

Todos esses conceitos estão convergindo para algo chamado estação de trabalho médica, um dispositivo que possibilita ao profissional de saúde acessar os dados, as funções e o conhecimento que ele necessite, mesmo que estejam dispersos em uma rede de computadores. Isso é feito de forma transparente, como se todos os dados estivessem na mesma máquina, ou seja, a forma de acesso à informação é ditada pela tarefa e não mais pela função do software, pela organização dos dados ou pela sua localização. Nos sistemas antigos, antes da estação de trabalho médica, para se fazer um determinado procedimento era necessário se dispor de um certo software em uma máquina específica, além de o profissional estar treinado exatamente para aquilo.  

A estação de trabalho médica utiliza um conceito muito semelhante à Internet, ao WWW, para implementar registro médico, imagens médicas, sinais biológicos, monitoração vital, livros médicos eletrônicos, acesso a bases de dados remotas, como à bases de dados bibliográficas, o software de apoio à decisão, a intercomunicação entre as estações, permitindo o trabalho em grupo, e a telemedicina, dentro desse conceito. 

A estação de trabalho médica utiliza o conceito de multimídia, com som, imagem, CD ROM, microfone etc., e permite implantar registros médicos multimídia. O registro médico do futuro terá, além do texto e da imagem do paciente, uma série de informações de caráter visual e gráfico, como o eletrocardiograma, a ficha médica do paciente e sua radiografia, integrando em uma única interface, muito fácil de usar e muito intuitiva - a interface do Windows, hoje conhecida por todos -, o acesso à informação do paciente. 

Essa tecnologia é realmente o presente e o futuro da informática médica. Para vocês terem uma idéia, o último congresso de informática médica, ocorrido em novembro do ano passado em Washington, com cerca de 5 mil participantes, abordou como tema “O uso de soluções multimídia em Internet para aplicação médica clínica”. Cerca de 80% dos trabalhos versavam sobre a utilização desse paradigma da Internet  na clínica. 

Os sistemas de hoje têm o que chamamos de interface audiovisual - o acesso a base de conhecimentos é feito através de um sistema de gerenciamento de multimídia, que permite ver a imagem e textos e ouvir o som. O melhor sistema para isso atualmente é o que chamamos de paradigma da Internet. Isso consiste em colocar em um computador as imagens, textos, sons etc. tirados de múltiplas fontes de conhecimento - literatura médica, observação dos pacientes, entrevista com especialistas, dados de pacientes, artigos médicos etc. 

Muito interessantes também são os sistemas de apoio à decisão. Hoje, muitos equipamentos biomédicos, como um pequeno eletrocardiógrafo, além de fazer o registro dos batimentos da eletrocardiografia do paciente, também faz um interpretação diagnóstica bastante complexa e sofisticada, e com alto grau de acerto - em torno de 95%, ou seja, na maior parte dos casos. De que forma esse tipo de software também pode estar disponível na estação de trabalho médica? Ajudando o profissional de saúde a chegar a um diagnóstico mais correto em menor tempo e com maior segurança. Isso é algo ainda não muito utilizado, porque não existe uma cultura de utilização de softwares desse tipo. Mas certamente no futuro eles devem tornar-se transparentes para o usuário médico dentro do hospital.  

 
Os modernos equipamentos de laboratório já podem ser ligados à rede

Também é possível colocar livros-texto, revistas etc. na rede do hospital, aumentando a qualidade da informação. Pode-se colocar livros como Harrinson, Princípios de Medicina Interna, o Oxford Textbook of Medicine - livros excelentes de referência médica para ser consultados através de rede, não havendo necessidade de o médico ir até uma biblioteca ou de ter um exemplar em papel. 

As intranets

Fisicamente, uma Intranet pode ser instalada em qualquer rede local, podendo ser baseada em microcomputadores, com um servidor cujo tamanho vai depender das dimensões da organização - pode ser desde um Pentium até um computador maior. A  conexão normalmente é do tipo Ethernet, que usa placas especiais, baratas, e um barramento entre todos os computadores, baseado em cabos coaxiais, fibras óticas ou fios comuns de telefone. É de fácil implementação. Um engenheiro de redes, treinado em Intranet, em dois ou três dias instala uma rede local que existia para algum outro objetivo, sendo que a maior parte do software já existe em domínio público. Se for desejável um software mais profissional, existem alguns bem caros no mercado, mas outros de domínio público estão disponíveis para a implantação de Intranets baratas.  

Esse conceito de intranet tem tantas vantagens, que atualmente, nos EUA, a maior parte dos hospitais tem se movido com uma velocidade muito grande no sentido de implantar a Intranet, substituindo em parte os sistemas tradicionais. Entre as características da Intranet, uma das mais importantes é que qualquer tipo de computador pode ser ligado a ela. A isso chamamos de plataforma heterogênea, sem a necessidade de todos os computadores serem do mesmo tipo, do mesmo fabricante. Pode-se ter acesso multimídia, implantar formulários, e, o mais importante, como ela funciona como uma Internet, é fácil a navegação, a expansibilidade, e o treinamento dos usuários fica extremamente simples e muito rápido. Todos os custos de implantação da Intranet são bem inferiores aos sistemas em tempo real, mais antigos. 

Nas aplicações avançadas da Intranet, pode-se ter áudio, como a rádio-hospital, transmitida pela Intranet, áudio-conferência, vídeo-conferência, grupos de trabalho, diálogo on line - várias soluções que numa rede seriam extremamente caras e difíceis, mas que na Internet podem ser implantados usando-se apenas programas de domínio público. Todos os programas são de domínio público, exceto o Lotus Notes, que é bastante caro. 
Das empresas em geral, no final de 96, 16% já tinham intranet; 24% estavam avaliando; 26% queriam ter; e 34% ainda não tinham e nem sabiam de sua existência. Pode-se concluir que 66% das empresas têm ou vão ter intranets no mundo. Hoje, a venda mundial de servidores foi revertida: 55% dos computadores são vendidos para intranets contra 45% vendidos para Internet. 

A grande vantagem do conceito de Intranet para uma organização clínica é que os próprios usuários da informação aprendem a colocar a informação no sistema. No paradigma anterior era necessário ir ao usuário, conversar com ele, pegar todas as informações, levá-las a um grupo de desenvolvimento e análise para ele fazer um software complicadíssimo, que levaria dois anos para funcionar. Esse modelo está começando a ser derrotado por uma tecnologia muito mais democrática e acessível, onde o próprio usuário gera informação de setor para toda a organização. Aos poucos, estão se desenvolvendo ferramentas adequadas para isso, principalmente no sentido de manter o aspecto confidencial e da proteção dos dados, que são aspectos muito sérios.  

Conclusões

O Autor