MEDSARR: Um Sistema para a Informatização Integrada de Clínicas

Revista Informédica, 2 (10): 5-12, 1994.

Os consultórios e clínicas médicas e odontológicas são lugares onde o manuseio da informação assume uma enorme importância para a realização eficiente de suas atividades-fim[1]. Por exemplo, uma estatística recente feita nos EUA mostrou que o médico clínico gasta cerca de 40 % do seu tempo obtendo e registrando informação sobre seus paciente. Some-se a isso o tempo gasto com as informações administrativas e financeiras e é fácil perceber que o consultório é uma organização que necessita urgentemente o auxílio da Informática.

Porque Informatizar ?

• agilização do acesso e atualização da informação clínica e gerencial;
• melhor legibilidade e sistematização dos registros médicos e administrativos;
• redução de erros, desperdícios e perdas;
• instituição de novos tipos de controles gerenciais e médicos;
• otimização do tempo dos profissionais e dos pacientes;
• agilização e racionalização da emissão de documentos escritos;
• ganhos advindos de um melhor e mais ágil sistema de cobrança dos serviços prestados, etc.

A qualidade da atenção médica recebe, também, um grande impulso através da informatização. Por exemplo, somente um sistema computadorizado permite a localização rápida de um grupo de pacientes de interesse do médico para fins de assistência ou pesquisa (por exemplo, todos os pacientes de sexo masculino e mais de 70 anos, que fizeram mais de três eletrocardiogramas na clínica nos últimos dois anos, eram portadores de miocardiopatia chagásica e evidenciaram extrasístoles ventriculares em pelo menos um desses exames). Em um sistema de registro médico baseado em fichas de papel, essa tarefa é muito dificil de ser realizada. Em um sistema de registro médico computadorizado, ela não necessita mais do que alguns segundos.

Dificuldades em Informatizar

Os escassos levantamentos estatísticos realizados revelam que é ainda pequeno o número de consultórios informatizados de forma integrada no Brasil[5]. Embora os médicos, dentistas e outros profissionais liberais reconheçam a necessidade da informatização, existem muitos obstáculos para que isso aconteça:

• o gerenciamento manual da informação é freqüentemente desorganizado e difícil de ser automatizado;
• necessidade de sistematização da coleta e registro de dados;
• necessidade de codificação pouco natural para o médico;
• mudancas grandes na rotina e fluxo de informação do consultório;
• grande quantidade de dados já existentes, que geralmente estão em forma não sistematica e heterogênea;
• indefinição sobre quem vai usar, e como, o sistema no consultório;
• os programas comercialmente disponiveis são inflexiveis e pouco práticos;
• o desenvolvimento próprio de software é muito longo, custoso e frequentemente não chega a bom êxito.

O que informatizar

Existem vários setores de atividades do consultório que podem ser informatizados:

Setor operacional: controle da agenda de marcação de exames por telefone, controle da recepção e do fluxo de pacientes na clínica, emissão de laudos, etc.;

Setor clínico: cadastramento dos pacientes e seus dados, registro das passagens pela clínica e dados básicos dos exames já realizados; anamnese; prontuário médico, etc.;

Setor administrativo: controle de faturamento de convênios médico-hospitalares e pacientes particulares, integração com os sistemas de controle contábil e bancário, contas a pagar e a receber.

Uma característica fundamental, entretanto, é que o software de informatização da clínica permita a operação de todos estes módulos de forma integrada (ou seja, todos funcionando em conjunto e podendo "dialogar" entre si automaticamente). Por exemplo, os dados preliminares do paciente a ser atendido, tais como nome, sexo, data de nascimento, plano de convênio, tipo de atendimento, etc., são digitados no sistema por ocasião do agendamento, e transmitidos automaticamente para os módulos de registro médico, de emissão de receitas e de laudos, faturamento, etc. Assim, se elimina um grande número de fontes de erro e digitações repetidas.

Outra característica importante é a possibilidade de operar todos os módulos acima de forma integrada e automática, exigindo um tempo mínimo de treinamento e preparo em computação por parte dos funcionários envolvidos, e funcionando de forma altamente confiável e a prova de falhas e perdas de informação.

Como Informatizar ?

Quando se procura informatizar uma clínica ou consultório, a escolha e aquisição de um computador adequado é uma das fases mais importantes, pois, na maioria das vezes, dela dependerá o grau de sucesso ou fracasso da informatização. Inicialmente, é importante saber como está a organização atual do consultório e como são realizados os procedimentos de geração, armazenamento, recuperação e uso de informações. Uma boa análise indicará quais são os pontos problemáticos no fluxo da informação, e quais são as suas necessidades, presentes e futuras (não se esqueça de levar em conta a futura expansão da clínica). Muitas vezes, será necessário modificar várias rotinas no consultório. O próximo passo é determinar o que se pretende fazer com computador. Analise a informação coletada no passo anterior e decida o que deseja informatizar (cadastro de pacientes, prontuários clínicos, pesquisa, agendamento, controle de convênios, etc.). Muitas vezes, é inviável implantar tudo de uma vez; assim, faça uma análise de prioridades. Terminado isto, é necessário determinar o tipo ou marca, e dimensionar o tamanho do computador a ser adotado (em função do número de pacientes ativos, de atendimentos por dia, etc.)

Atualmente o baixo custo dos microcomputadores e a grande capacidade dos mesmos, em termos de memória e de velocidade, torna possível realizar a informatização de uma clínica com uma excelente relação custo-benefício. Entretanto, microcomputadores funcionando isoladamente permitem apenas a informatização de atividades singulares dentro da clínica. Por isso é desejável um sistema em rede, no qual todas as informações ficam armazenadas em um único local da clínica (um disco magnético de alta velocidade e grande capacidade), de tal forma que vários microcomputadores podem ter acesso simultâneo e em tempo real às mesmas, quando necessário (por exemplo, os terminais da recepção, da interpretação de exames, da sala do médico, do setor financeiro-administrativo, etc.). Estes sistemas, portanto, recebem o nome de multiusuários, e representam a única solução possível para uma informatização integrada que abrange uma ambiente distribuido e disperso.

A solução tecnológica mais barata e eficiente existente atualmente para isso são as redes de área local, ou LANs, de sua sigla em inglês. Uma LAN é formada por vários recursos de hardware (microcomputadores, impressoras, discos, modems, etc.), interligados através de uma fiação, denominada barramento, através da qual os computadores se comunicam entre si utilizando um determinado conjunto de padrões e regras técnicas, denominado de protocolo (Fig. 1). Determinados microcomputadores agem como simples terminais dessa rede e constam apenas de um teclado e um monitor de vídeo. Outros micros são mais complexos, e gerenciam recursos adicionais de hardware, que podem então ser acessados a partir de qualquer micro ligado à rede. Esses micros especializados são denominados de servidores. Por exemplo, um servidor de arquivos contém todo o software e os bancos de dados a serem usados pelos demais micros da rede, e dispõe de um disco rígido de alta capacidade. Um software operacional de rede permite o gerenciamento automático de todos esses recursos e a operação global da rede, e para integrar um computador à LAN basta adquirir uma interface especial, chamada placa de rede.

As LANs baseadas em microcomputadores compatíveis com IBM-PC e sistema operacional tipo MS-DOS, como a Novell, representam uma solução ideal de vários pontos de vista. Para a informatização da clínica, duas vantagens são especialmente importantes: a possibilidade de concentrar todas as informações em um único ponto, permitindo a implementação de sistemas integrados, e o bom desempenho, mesmo com um número razoável de terminais em operação simultânea. Contam, portanto, com excelente aceitabilidade por parte dos usuários, e operação em rede totalmente transparente.

Uma solução adequada

O mercado brasileiro é notoriamente carente em softwares de bom nível para a informatização integrada de clínicas e consultórios. Embora seja grande o número de pacotes oferecidos atualmente, a maioria deles não tem requisitos técnicos mínimos para operação confiável com bancos de dados de grande porte, em ambiente multiusuário baseado em redes locais.

Decidimos, então, desenvolver um software, denominado MEDSARR (Sistema Médico de Agendamento, Recepção e Registro), em conjunto com o Centro de Cardiologia Não Invasiva, uma entidade privada, com séde em São Paulo e uma filial em Santo André, SP, e que é atualmente um dos maiores centros do gênero no Brasil. A clínica de São Paulo realiza cerca de 180 a 200 exames/dia (ECG comum, ECG de esforço, ECG Holter, Holter de pressão, ecocardiografia, etc.) e a de Santo André, cerca de 60 a 80 exames/dia. Anteriormente a clínica já dispunha de vários programas para emissão informatizada de laudos e relatórios, desenvolvidos localmente, tendo os mesmos demonstrado excelentes ganhos de produtividade e qualidade do produto final. Tomou-se a decisão, então, de informatizar de maneira global as operações das duas clínicas, através de um sistema baseado em rede, e integrado. Na séde de São Paulo do CCNI foi implantada uma rede com as seguintes características:

• Um servidor de arquivos tipo PC AT 486, com 540 Mbytes de disco, em configuração dupla (isto é, com replicação permanente dos dados em disco, para maior segurança);
• Vinte e sete microcomputadores AT 286 e 386, a maioria sem disco, usados como terminais;
• Três impressoras laser e duas impressoras matriciais;

A distribuição dos terminais no prédio de quatro andares do CCNI foi feita através de circuitos especiais, um em cada andar, denominados hubs, na seguinte disposição: três terminais no agendamento, quatro na recepção, um na sala de espera, um na recepção do laboratório de check-up, seis na sala de digitação de resultados de exames, dois na secretaria, dois na diretoria, um na biblioteca, dois no centro de Informática e quatro na administração. Esta distribuição assegurou ampla folga operacional para processamento clínico e administrativo de mais de 300 pacientes/dia, a um custo relativamente baixo em relação ao porte da operação.

O software

O software MedSARR foi desenvolvido em Clipper versão Summer'87, que é uma linguagem de programação compilada, voltada a bancos de dados compatíveis com o dBASE III+, amplamente utilizada e de excelentes recursos de desempenho e organização. O software opera em modo multiusuário verdadeiro, ou seja, vários usuários podem acessar simultaneamente os mesmos arquivos, a partir de diferentes terminais ligados à rede, e dispõe de diversos dispositivos de proteção de acesso e confidencialidade de dados, o que é fundamental em um sistema clínico. Assim, por exemplo, todos os usuários são registrados no sistema, com senhas de acesso secretas, e recebem níveis de autorização que variam de 1 a 9. Conforme o nível alguns usuários só podem digitar dados, mas não podem consultar ou apagar, enquanto que outros tem acesso mais completo. Além disso, todos os acessos e operações realizados no sistema são registrados em um arquivo especial, o que permite identificar com perfeição quem, quando e de que lugar foi realizada alguma operação crítica com o sistema (logbook). Outra característica interessante é a o grande número de opções e parâmetros independentes de processamento, tais como impressoras a serem usadas, e em que portas, cores dos caracteres e das fichas exibidas nas telas, diretórios de disco utilizados, etc., que podem ser especificadas separadamente para cada terminal ligado à rede. Para tanto, cada terminal é identificado com um número próprio.

O sistema dispõe dos seguintes módulos:

Módulo de Agendamento

• permite um número ilimitado de agendas separadas
• cada agenda pode ser programada individualmente, para cada dia da semana, e para cada horário de atendimento, totalmente de acordo com as necessidades de cada uma. A geração das agendas pode ser feito com tanta antecedência quanto for necessário, e as agendas passadas podem ser apagadas e copiadas para arquivo morto para fins de estatística e acompanhamento, agilizando a operação do sistema;
• os feriados, dias de inatividade, etc. podem ser registrados no sistema e são respeitados pelo sistema;
• as agendas podem ser ainda identificadas por procedimento ou profissional (por exemplo, o exame de ecocardiografia pode ser realizado nas agendas das salas 1, 3 e 8, ou um determinado médico pode atender em diversos setores diferentes). Assim, a atividade de marcação pode ser feita por agenda específica ou por procedimento/profissional.
• O sistema permite rápidas e fáceis operações de marcar, desmarcar, transferir, consultar (por agenda, por procedimento, por paciente ou por dias livres), de tal modo que é possível o agendamento telefônico (Fig. 3).
• O módulo de agendamento dá acesso a diversos cadastros e arquivos auxiliares, que a agendadora pode consultar em tempo real, no momento da atividade de marcação, tais como um cadastro de convênios, com informação sobre validade de serviços prestados, cobertura, documentos necessários, etc.; um cadastro de procedimentos, com informação sobre preparação prévia do paciente, necessidades médicas e individuais, etc. e um cadastro de medicamentos (DEF), com informações sobre necessidade de suspensão para exames específicos, etc.
• Ao fazer a marcação, realiza uma pré-matrícula do paciente, registrando dados como nome, tipo de paciente, idade, sexo, convênio e procedimento a ser realizado, além de possuir um campo de observações. Opcionalmente, pode mostrar, no momento do agendamento, os eventos médicos imediatamente anteriores à ultima visita do paciente à clínica, de modo a permitir verificações e orientações;
• Permite a geração de horários extras e encaixes, bem como bloqueios e desbloqueios de qualquer porção das agendas, permitindo maior flexibilidade e agilidade operacional em caso de modificações de última hora. Além disso, possui um poderoso módulo que permite marcações repetidas (por exemplo, um paciente que retornará varias semanas seguidas, sempre no mesmo dia e/ou horário, para fazer fisioterapia), a partir de uma única especificação, e realizando a verificação e conciliação de horários livres de forma automática. A programação de uma ou mais agendas pode também ser copiada integralmente para meses seguintes.
• O sistema é altamente seguro, impedindo perda de informações, marcações em um mesmo horário, etc. Permite, também, que um paciente possa ser marcado em várias agendas, em um mesmo telefonema, sem necessidade de copiar toda a informação.
• Permite a impressão de agendas por agenda, procedimento e dia, para fins de informação dos setores de atendimento e de administração. Tem também um módulo de estatística, que permite analisar numericamente qualquer uma das informações registradas na agenda (agenda, procedimento, período, presença, solicitante, convênio, etc.,).

Módulo de Recepção

O subsistema de recepção é utilizado a partir de terminal ou terminais localizados no balcão de recepção de pacientes na clínica ou ambulatório (Fig. 4). Permite informar quem será atendido no dia, em que hora, em que sala, e por quem (ou que procedimento será realizado), marcar sua presença, atendimento e dispensa, imprimir textos (por exemplo, atestados de presença, recibos, etc.), etiquetas de identificação, etc. Todas essas informações são visíveis e acessíveis simultaneamente na tela do monitor de vídeo de cada recepcionista (Fig. 5), permitindo fácil seleção e acesso.

Tem as seguintes características: